A cirurgia robótica para hérnia é uma forma de correção minimamente invasiva em que o cirurgião opera a partir de um console, com visão tridimensional e instrumentos articulados, por pequenas incisões no abdome. Ela é mais indicada nas hérnias complexas da parede abdominal: hérnias incisionais (CID-10 K43), hérnias que já voltaram após outra cirurgia, hérnias associadas à diástase dos músculos retos, defeitos múltiplos ou largos, hérnias em locais de difícil acesso e pacientes com obesidade ou várias cirurgias abdominais prévias. Nesses cenários, a plataforma facilita fechar o defeito com sutura e posicionar a tela fora da cavidade abdominal, o que muitas vezes não é viável pela videolaparoscopia convencional sem converter para cirurgia aberta. Já em hérnias pequenas e simples, como a maioria das hérnias umbilicais primárias e das hérnias inguinais unilaterais, a cirurgia aberta com tela ou a videolaparoscopia oferecem resultados equivalentes, e a robótica não é obrigatória. Neste artigo, explico em quais situações indico a via robótica, quando ela não acrescenta benefício, o que mostram os estudos e como é a recuperação.
Em resumo:
A robótica é uma via de acesso, não uma técnica diferente de correção: o princípio continua sendo fechar o defeito e reforçar a parede com tela.
O benefício é maior nas hérnias complexas: incisionais, recidivadas, com diástase, múltiplas, laterais ou em pacientes com obesidade.
Em hérnias simples, os estudos randomizados não mostram vantagem clínica da robótica sobre a videolaparoscopia.
O robô não opera sozinho: todos os movimentos são comandados pelo cirurgião, em tempo real.
A indicação é sempre individual, definida após exame físico e, em muitos casos, tomografia do abdome.
O que são as hérnias da parede abdominal
A parede do abdome é formada por camadas de músculos e de tecido fibroso (as aponeuroses) que contêm os órgãos internos. Uma hérnia acontece quando um ponto dessa parede enfraquece ou se abre e permite a saída de gordura ou de uma alça do intestino, formando um abaulamento que costuma aumentar ao tossir, fazer força ou ficar em pé.
As hérnias da parede abdominal são agrupadas pela localização e pela origem. Essa classificação importa porque muda a técnica e a via de acesso mais adequadas.
Tipo de hérniaCID-10Onde aparecePapel habitual da robóticaHérnia inguinalK40Virilha, pelo canal inguinalCasos selecionados: recidivas, hérnias volumosas, cirurgias pélvicas préviasHérnia femoralK41Logo abaixo da virilha, junto aos vasos da coxaPode ser corrigida pela mesma abordagem da hérnia inguinalHérnia umbilical e epigástricaK42 / K43No umbigo ou na linha média acima deleÚtil em defeitos maiores, múltiplos ou associados à diástaseHérnia incisionalK43Sobre a cicatriz de uma cirurgia abdominal anteriorUma das principais indicaçõesHérnias laterais (Spigel, lombar, subcostal)K43 / K45Nas laterais do abdome ou na região lombarFacilita o acesso a regiões difíceis pela videolaparoscopiaDiástase dos retos associadaM62.0Afastamento dos músculos da linha médiaPermite corrigir a diástase e a hérnia no mesmo tempo, em casos selecionados
Para entender os sintomas e a indicação cirúrgica de cada hérnia em detalhe, escrevi artigos específicos sobre hérnia umbilical em adultos e sobre hérnia inguinal: sintomas, riscos de adiar a cirurgia e tratamento. Aqui, o foco é outro: a partir do momento em que a cirurgia está indicada, quando a via robótica faz diferença.
Como funciona a cirurgia robótica de hérnia
Na cirurgia robótica, são feitas pequenas incisões de poucos milímetros no abdome, por onde entram uma câmera e instrumentos acoplados aos braços da plataforma. O cirurgião fica no console, dentro da mesma sala, e comanda cada movimento. A plataforma reproduz os gestos das mãos com instrumentos que se articulam como um punho, filtra o tremor natural e oferece imagem tridimensional ampliada.
Esses recursos não mudam o objetivo da cirurgia, que continua sendo o mesmo da correção aberta ou por videolaparoscopia: recolocar o conteúdo herniado no abdome, fechar o orifício e reforçar a parede com uma tela. O que muda é a facilidade de executar etapas difíceis por dentro do abdome, principalmente suturar a aponeurose e separar as camadas da parede para colocar a tela no lugar mais adequado.
Por que a posição da tela importa
Na videolaparoscopia convencional das hérnias ventrais, a técnica mais usada por muitos anos foi o IPOM (sigla em inglês para tela intraperitoneal): a tela é fixada por dentro da cavidade, em contato com as alças intestinais, e o defeito nem sempre é fechado. É uma técnica válida, mas exige telas especiais com revestimento, depende de grampos de fixação que podem causar dor e, quando o defeito fica aberto, aumenta a chance de abaulamento residual e de recidiva.
Com a robótica, ficou mais viável reproduzir por via minimamente invasiva o que antes só era feito na cirurgia aberta: fechar o defeito com sutura contínua e posicionar a tela fora da cavidade abdominal, entre as camadas da parede (posição pré-peritoneal ou retromuscular). Nessa posição, a tela fica protegida, não toca o intestino e, em geral, dispensa grampos. Em um registro norte-americano de cirurgias de hérnia ventral, o fechamento do defeito foi obtido em quase todos os casos robóticos e em cerca de metade dos casos laparoscópicos, e a tela ficou fora da cavidade na grande maioria das cirurgias robóticas.
Quando a cirurgia robótica é indicada
Na minha prática, a via robótica é considerada quando a complexidade da hérnia ou do paciente torna a correção por videolaparoscopia convencional tecnicamente limitada ou exigiria uma cirurgia aberta ampla. As situações mais frequentes são as seguintes.
Hérnia incisional
A hérnia incisional surge na cicatriz de uma cirurgia abdominal anterior, como cesariana, retirada da vesícula, apendicite, cirurgia bariátrica ou cirurgias do intestino. Ela costuma ter bordas irregulares, mais de um orifício ao longo da cicatriz e aderências do intestino à parede. A robótica facilita liberar essas aderências com precisão, identificar todos os defeitos, fechá-los com sutura e posicionar uma tela ampla, que cubra toda a extensão da cicatriz.
Hérnia recidivada
Quando a hérnia volta depois de uma correção anterior, a parede já tem cicatrizes, às vezes uma tela antiga e planos anatômicos alterados. Uma regra prática da cirurgia de hérnia é, sempre que possível, operar a recidiva por um caminho diferente do usado na primeira cirurgia, para trabalhar em tecido que ainda não foi dissecado. A robótica amplia essas opções, porque permite acessar os planos da parede por dentro do abdome com mais controle.
Hérnia associada à diástase dos retos
A diástase é o afastamento dos músculos retos na linha média, comum após gestações e em pessoas com obesidade. Quando ela aparece junto com uma hérnia umbilical ou epigástrica, corrigir apenas a hérnia com uma tela pequena pode deixar a parede fraca ao redor e favorecer a recidiva. Em casos selecionados, técnicas robóticas permitem aproximar os músculos na linha média e reforçar a região com tela no mesmo procedimento, sem a incisão ampla da abdominoplastia. Quando há excesso de pele importante, a correção em conjunto com a cirurgia plástica continua sendo a melhor opção.
Defeitos múltiplos ou mais largos
Em hérnias com orifícios mais amplos, as bordas da parede nem sempre se aproximam sem tensão. Nesses casos, pode ser necessária uma separação de componentes, como a técnica conhecida como TAR (liberação do músculo transverso do abdome), que solta uma das camadas musculares para permitir o fechamento da linha média e a colocação de uma tela grande. Antes feita apenas por cirurgia aberta, essa reconstrução pode ser realizada por via robótica em pacientes selecionados, com incisões pequenas.
Hérnias laterais e de localização difícil
Hérnias de Spigel (na lateral do abdome), lombares, subcostais (abaixo das costelas) e suprapúbicas (logo acima do púbis) ficam próximas de ossos, vasos e nervos, onde fixar e suturar a tela é trabalhoso pela videolaparoscopia convencional. A articulação dos instrumentos robóticos é especialmente útil nesses ângulos.
Pacientes com obesidade
Em pessoas com obesidade, uma incisão ampla na parede abdominal tem maior risco de infecção, de problemas de cicatrização e de nova hérnia. A abordagem minimamente invasiva reduz esses riscos, e a robótica ajuda a operar com estabilidade em uma parede mais espessa. Quando há indicação de cirurgia bariátrica, é avaliado em cada caso se a hérnia será corrigida antes, no mesmo tempo ou depois da perda de peso.
Hérnias inguinais selecionadas
Na hérnia inguinal simples, a videolaparoscopia e a cirurgia aberta com tela têm excelentes resultados. A robótica pode acrescentar em situações específicas: hérnias inguinais volumosas que descem para o escroto, recidivas, pacientes com cirurgias pélvicas prévias (como a retirada da próstata) e casos em que a hérnia inguinal será corrigida junto com outra hérnia da parede abdominal no mesmo procedimento.
A correção de hérnias complexas da parede abdominal por cirurgia robótica faz parte da minha atuação em Hérnias da Parede Abdominal em Maringá-PR. Conheça os procedimentos realizados nessa especialidade na página Cirurgia de Hérnia em Maringá-PR.
Quando a cirurgia robótica não é necessária
Ter a tecnologia disponível não significa que ela seja a melhor escolha para todos. Em muitas hérnias, a cirurgia aberta com tela ou a videolaparoscopia resolvem o problema com a mesma segurança, menor tempo de cirurgia e menor custo. A tabela abaixo mostra a tendência geral que uso para orientar a escolha da via de acesso.
CenárioVia mais utilizadaA robótica acrescenta?Hérnia umbilical pequena e primária, sem diástaseCirurgia aberta com telaEm geral, nãoHérnia inguinal unilateral, primeira cirurgiaVideolaparoscopia ou cirurgia aberta com telaSem vantagem clínica comprovadaHérnia inguinal bilateralVideolaparoscopiaPode ser usada, com resultados semelhantesHérnia umbilical ou epigástrica com diástaseMinimamente invasiva, com correção da diástaseSim, em casos selecionadosHérnia incisionalMinimamente invasiva com tela fora da cavidade, quando possívelSim, frequentementeHérnia recidivadaVia diferente da cirurgia anteriorSim, amplia as opções de acessoDefeito largo com necessidade de separação de componentesReconstrução da parede (TAR)Sim, em pacientes selecionadosHérnia lateral, lombar, subcostal ou suprapúbicaMinimamente invasivaSim, facilita o acessoHérnia encarcerada ou estrangulada com instabilidade clínicaCirurgia de urgência, muitas vezes abertaRaramente é a primeira escolha
A tabela mostra a tendência geral. A decisão de cada paciente é tomada na consulta, considerando o exame físico, os exames de imagem, o histórico cirúrgico e a preferência do paciente.
Quando a cirurgia robótica pode não ser a melhor opção
Algumas situações tornam outra via mais segura ou mais adequada:
Contraindicação à anestesia geral ou ao pneumoperitônio (o gás usado para criar espaço no abdome), como em algumas doenças cardíacas e pulmonares graves. Nesses casos, uma cirurgia aberta com anestesia regional pode ser preferível.
Hérnias gigantes com perda de domicílio, quando grande parte das alças vive fora do abdome. Elas podem exigir preparo específico, como a aplicação de toxina botulínica na musculatura lateral semanas antes, e em muitos casos cirurgia aberta ou combinada.
Infecção da tela antiga, feridas abertas ou fístulas, que geralmente pedem retirada do material e reconstrução por via aberta.
Urgências com instabilidade clínica, em que a rapidez da cirurgia é prioridade.
Excesso importante de pele e gordura abdominal, quando a correção em conjunto com a cirurgia plástica traz melhor resultado funcional e estético.
O que dizem os estudos sobre a cirurgia robótica de hérnia
A adoção da robótica na cirurgia de hérnia cresceu rapidamente, e os estudos dos últimos anos ajudam a separar onde ela traz vantagem real de onde ela apenas repete o que a videolaparoscopia já faz bem.
Hérnia inguinal simples: o ensaio clínico randomizado RIVAL, publicado em 2020 no JAMA Surgery, comparou a correção robótica com a laparoscópica pela mesma técnica e não encontrou benefício clínico da robótica, com tempo cirúrgico e custo maiores. Revisões posteriores de estudos randomizados chegaram a conclusão semelhante.
Hérnia ventral com tela intraperitoneal (IPOM): o estudo PROVE-IT, publicado em 2021 no JAMA Surgery, e um ensaio multicêntrico publicado no BMJ em 2020 mostraram resultados comparáveis entre robótica e videolaparoscopia em dor, complicações e tempo de internação quando a mesma técnica foi usada nas duas vias, com cirurgia mais longa no grupo robótico.
Seguimento mais longo: no acompanhamento de dois anos do ensaio multicêntrico, o grupo robótico teve menos reoperações e uma tendência a menos recidivas, resultado que os próprios autores consideram promissor, mas que ainda precisa ser confirmado por novos estudos.
Tela fora da cavidade: análises de grandes registros e estudos comparativos mostram que a correção robótica com tela retromuscular ou pré-peritoneal se associa a menor tempo de internação e menor necessidade de analgésicos em comparação com a técnica laparoscópica intraperitoneal.
Na prática, a leitura que faço da literatura é direta: usar o robô para fazer a mesma cirurgia que a videolaparoscopia faria não traz benefício claro ao paciente. A vantagem aparece quando a robótica permite fazer uma cirurgia melhor por via minimamente invasiva, como fechar o defeito, posicionar a tela fora da cavidade ou reconstruir a parede sem abrir o abdome.
Principais técnicas robóticas usadas nas hérnias
Os nomes técnicos aparecem com frequência em laudos e pesquisas na internet. De forma simplificada:
TécnicaO que éUso mais comumrTAPPTela colocada atrás da parede da virilha, com acesso pela cavidade abdominalHérnias inguinais e femoraisrTARUP / pré-peritonealTela entre o peritônio e a parede muscular, sem contato com as alçasHérnias umbilicais, epigástricas e incisionais pequenas e médiasRetromuscular (Rives-Stoppa robótica)Tela atrás dos músculos retos, após fechamento do defeitoHérnias da linha média, incisionais e com diástaseeTEPAcesso direto ao espaço atrás dos músculos, sem entrar na cavidade abdominalHérnias ventrais, incisionais e diástase associadaTAR (separação de componentes)Liberação do músculo transverso para fechar defeitos largos sem tensãoHérnias incisionais grandes e complexasIPOM com fechamento do defeitoTela com revestimento especial fixada dentro da cavidade, após sutura do orifícioCasos em que os planos da parede não podem ser usados
A escolha da técnica depende do tamanho e da localização do defeito, da presença de diástase, das cirurgias anteriores e das características da parede de cada paciente.
Como é a avaliação antes da cirurgia
A consulta começa pelo exame físico, com o paciente em pé e deitado, para medir o abaulamento, avaliar se a hérnia volta com facilidade e procurar outros defeitos e diástase. Nas hérnias incisionais, recidivadas ou maiores, peço em geral uma tomografia do abdome, que mostra o tamanho real do defeito, a quantidade de conteúdo herniado, a presença de telas antigas e a qualidade da musculatura. Esse planejamento é o que define se a via robótica é a mais adequada e qual técnica será usada.
Alguns cuidados antes da cirurgia programada reduzem complicações e recidiva:
Parar de fumar algumas semanas antes, porque o cigarro prejudica a cicatrização e aumenta o risco de infecção.
Controlar o diabetes e outras doenças crônicas.
Perder peso, quando a hérnia permite esperar, já que a obesidade aumenta o risco de recidiva.
Tratar tosse crônica e constipação, que aumentam a pressão dentro do abdome.
Se a hérnia ficar endurecida, muito dolorida e não voltar para dentro ao deitar, principalmente com náuseas, vômitos, barriga distendida ou parada de eliminação de gases e fezes, procure atendimento de emergência imediatamente. Esses sinais podem indicar hérnia encarcerada ou estrangulada, e não se deve tentar empurrar a hérnia com força.
Recuperação após a cirurgia robótica de hérnia
Por ser minimamente invasiva, a recuperação tende a ser rápida, mas varia bastante com a complexidade da correção. Uma hérnia umbilical com diástase não tem o mesmo pós-operatório de uma reconstrução com separação de componentes. As orientações abaixo são um panorama geral; o plano de cada paciente é definido pela equipe responsável.
PeríodoCorreções menores (umbilical, inguinal, incisional pequena)Reconstruções complexas (defeitos largos, TAR)InternaçãoAlta no mesmo dia ou em até 24 horasEm geral de 1 a 3 diasPrimeira semanaCaminhadas e tarefas leves; dor controlada com analgésicosCaminhadas curtas e frequentes; pode haver uso de cinta, se orientadoRetorno ao trabalho sem esforçoCerca de 1 a 2 semanasCerca de 2 a 4 semanasExercícios levesA partir de 2 a 3 semanas, com aumento gradualA partir de 4 a 6 semanas, com orientaçãoMusculação, esportes e trabalho braçalPor volta de 4 a 6 semanas, com liberação médicaPor volta de 6 a 8 semanas ou mais, com liberação médica
Procure a equipe ou um pronto-socorro em caso de febre acima de 38 °C, dor intensa que não melhora com a medicação prescrita, vermelhidão ou secreção nas incisões, inchaço volumoso que aumenta rapidamente, vômitos persistentes, barriga cada vez mais distendida, falta de ar ou dor e inchaço em uma das pernas.
Riscos e possíveis complicações
A cirurgia robótica de hérnia tem riscos semelhantes aos da videolaparoscopia e, de forma geral, menores que os da cirurgia aberta em relação à ferida. Os principais são:
Seroma: acúmulo de líquido no local onde estava a hérnia, comum e geralmente absorvido sem intervenção.
Hematoma e sangramento, pouco frequentes.
Infecção das incisões ou, raramente, da tela.
Lesão do intestino durante a liberação de aderências, rara, mas mais provável em pacientes com muitas cirurgias prévias.
Recidiva, menos frequente com fechamento do defeito, tela adequada e controle dos fatores de risco.
Conversão para cirurgia aberta, quando as condições encontradas assim recomendam. Não é uma complicação, e sim uma decisão tomada em favor da segurança.
Riscos gerais de qualquer cirurgia, como trombose e complicações anestésicas, reduzidos com avaliação pré-operatória e caminhada precoce.
Considerações finais
A cirurgia robótica ampliou o que é possível fazer por via minimamente invasiva na parede abdominal. Hérnias incisionais, recidivas, hérnias com diástase e defeitos maiores, que antes exigiam incisões amplas, hoje podem ser corrigidas com pequenas incisões, fechamento do defeito e tela posicionada fora da cavidade, com internação curta na maioria dos casos.
Ao mesmo tempo, a tecnologia não é necessária para todas as hérnias. Em hérnias pequenas e simples, a cirurgia aberta com tela e a videolaparoscopia continuam sendo excelentes opções. O que define o melhor resultado é a indicação correta: entender a hérnia, o paciente e escolher a técnica e a via que oferecem mais segurança e menor chance de recidiva. Se quiser entender melhor as diferenças entre as duas vias minimamente invasivas em outro contexto, veja o artigo Cirurgia Bariátrica por Videolaparoscopia ou Robótica: Qual a Diferença?
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Perguntas frequentes
A cirurgia robótica é melhor que a videolaparoscopia para hérnia?
Não de forma absoluta. Em hérnias simples, como a hérnia inguinal unilateral, estudos randomizados não mostraram vantagem clínica da robótica sobre a videolaparoscopia. O benefício aparece nas hérnias complexas, como incisionais, recidivadas e associadas à diástase, em que a robótica facilita fechar o defeito e colocar a tela fora da cavidade abdominal sem precisar de uma incisão ampla.
Toda hérnia pode ser operada por cirurgia robótica?
Tecnicamente, a maioria pode, mas nem sempre é a melhor escolha. Hérnias pequenas e primárias costumam ser bem resolvidas por cirurgia aberta com tela ou por videolaparoscopia. Hérnias gigantes com perda de domicílio, infecção de tela antiga, urgências com instabilidade e pacientes sem condição para anestesia geral podem exigir outra abordagem. A indicação é definida na consulta.
Hérnia incisional deve ser operada por robótica?
A hérnia incisional é uma das principais indicações da via robótica, porque costuma ter mais de um orifício, bordas irregulares e aderências. A robótica permite liberar as aderências, fechar todos os defeitos e posicionar uma tela ampla entre as camadas da parede. A decisão final depende do tamanho da hérnia, das cirurgias anteriores e da tomografia do abdome.
A cirurgia robótica corrige hérnia e diástase ao mesmo tempo?
Em casos selecionados, sim. Técnicas robóticas permitem aproximar os músculos retos na linha média e reforçar a região com tela no mesmo procedimento da hérnia, sem a incisão da abdominoplastia. Quando existe excesso importante de pele, a correção em conjunto com a cirurgia plástica costuma trazer melhor resultado.
Quanto tempo leva a recuperação da cirurgia robótica de hérnia?
Depende da complexidade. Em correções menores, a alta costuma ocorrer no mesmo dia ou no dia seguinte, com retorno ao trabalho sem esforço em uma a duas semanas e atividades intensas por volta de quatro a seis semanas. Em reconstruções complexas, a internação pode durar alguns dias e a liberação para esforço físico costuma levar de seis a oito semanas ou mais.
O plano de saúde cobre a cirurgia robótica de hérnia?
A cobertura varia conforme o plano, o contrato e o hospital. Em muitos casos, a cirurgia de hérnia é coberta, mas os custos específicos da plataforma robótica podem não estar incluídos. Essa informação é verificada individualmente durante o planejamento pré-operatório, antes de qualquer decisão.
O robô opera sozinho?
Não. A plataforma robótica não tem autonomia e não toma decisões. Todos os movimentos são comandados pelo cirurgião a partir do console, em tempo real, com a equipe de anestesia e enfermagem ao lado do paciente durante todo o procedimento. O robô é um instrumento que amplia a precisão; o julgamento técnico continua sendo do cirurgião.
