A cirurgia de refluxo é indicada quando a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE, CID-10 K21) está confirmada por exames e o tratamento clínico bem conduzido não resolve o problema: sintomas que persistem apesar da medicação em dose adequada, regurgitação que o remédio não controla, necessidade de usar medicação por tempo indefinido, complicações como esofagite grave ou esôfago de Barrett e hérnia de hiato volumosa. Nesses casos, a cirurgia antirrefluxo (fundoplicatura) corrige a causa mecânica do refluxo, algo que o medicamento não faz. Neste artigo, explico como o refluxo se desenvolve, até onde vai o tratamento clínico, quais exames são necessários antes de pensar em operar, como a cirurgia é feita e por que o paciente com obesidade precisa de uma avaliação diferente.
O que é a doença do refluxo gastroesofágico
Entre o esôfago e o estômago existe um sistema de proteção chamado barreira antirrefluxo. Ele é formado pelo esfíncter esofágico inferior (um anel muscular na parte final do esôfago), pelo músculo do diafragma que envolve essa região e pelo ângulo formado entre o esôfago e o estômago. Quando essas estruturas funcionam em conjunto, o alimento desce e o conteúdo ácido do estômago não volta.
Episódios ocasionais de refluxo acontecem em pessoas saudáveis, principalmente depois de refeições volumosas. O quadro passa a ser considerado doença quando o refluxo se torna frequente, compromete a qualidade de vida ou provoca lesões no esôfago. Na DRGE, a barreira falha por relaxamentos inadequados do esfíncter, por enfraquecimento dessa musculatura ou por alterações anatômicas, sendo a hérnia de hiato (CID-10 K44.9) a mais comum delas: parte do estômago sobe para o tórax através do diafragma e a válvula perde sua posição natural.
Sintomas típicos e atípicos
Típicos: azia (queimação que sobe pelo peito) e regurgitação (retorno de líquido ácido ou alimento até a garganta ou a boca).
Atípicos ou extraesofágicos: tosse seca crônica, rouquidão, pigarro frequente, sensação de bolo na garganta, piora da asma e dor no peito sem causa cardíaca.
Relacionados ao sono: despertar com engasgo, tosse noturna e gosto ácido na boca pela manhã.
Dor no peito nunca deve ser atribuída ao refluxo sem antes descartar uma causa cardíaca. Diante de dor torácica intensa, com falta de ar, suor frio ou irradiação para braço ou mandíbula, procure atendimento de emergência.
Quando há inflamação visível do esôfago na endoscopia, o diagnóstico é classificado como DRGE com esofagite (CID-10 K21.0). Quando os sintomas existem sem lesão aparente, fala-se em DRGE sem esofagite (CID-10 K21.9). As duas formas podem ter indicação cirúrgica, desde que o refluxo esteja objetivamente comprovado.
Como funciona o tratamento clínico do refluxo
A grande maioria dos pacientes com refluxo é bem controlada sem cirurgia. O tratamento clínico combina mudanças de hábito com medicação, e é sempre o primeiro passo.
Medidas comportamentais
Perda de peso nos pacientes com sobrepeso ou obesidade, uma das medidas com maior impacto nos sintomas.
Evitar deitar nas duas a três horas seguintes às refeições, especialmente depois do jantar.
Elevar a cabeceira da cama nos casos de sintomas noturnos.
Fracionar as refeições, evitando grandes volumes de uma só vez.
Reduzir álcool, abandonar o tabagismo e identificar alimentos que desencadeiam sintomas no seu caso específico.
Medicamentos
Os inibidores da bomba de prótons (IBPs), como omeprazol, pantoprazol e esomeprazol, são a base do tratamento. Eles reduzem a produção de ácido pelo estômago, o que alivia a azia e permite a cicatrização da esofagite. Outras classes, como antiácidos, alginatos e procinéticos, podem ser usadas de forma complementar, conforme a avaliação médica.
Existe, porém, uma limitação importante: o IBP muda a acidez do conteúdo que reflui, mas não impede que ele reflua. A válvula continua incompetente e a hérnia de hiato, quando existe, continua lá.
O remédio controla a acidez, mas não corrige a válvula. É por isso que muitos pacientes melhoram da azia com o tratamento e continuam sentindo regurgitação, tosse ou engasgos à noite.
Quando o tratamento clínico não é suficiente
A indicação cirúrgica não surge porque o paciente "cansou do remédio" de forma genérica. Ela se apoia em situações clínicas bem definidas, sempre com o refluxo comprovado por exames.
Refluxo refratário ao tratamento
Considera-se refratário o refluxo cujos sintomas persistem após pelo menos oito semanas de IBP em dose otimizada. Antes de assumir essa condição, é essencial conferir se o medicamento está sendo tomado corretamente (em jejum, de 30 a 60 minutos antes da refeição) e se o diagnóstico está certo. Parte dos pacientes rotulados como refratários, na verdade, tem outras condições com sintomas parecidos, como hipersensibilidade esofágica, azia funcional, esofagite eosinofílica ou distúrbios motores do esôfago. Nesses casos, a cirurgia antirrefluxo não traz benefício e pode piorar o quadro.
Regurgitação que persiste apesar da medicação
Pacientes com azia controlada, mas regurgitação volumosa, estão entre os que mais se beneficiam da cirurgia. Como o problema é mecânico e não químico, a correção da válvula tende a resolver o que o remédio não alcança.
Dependência de medicação por tempo indefinido
Pacientes jovens com DRGE comprovada que precisam de IBP contínuo para ficar sem sintomas, que apresentam efeitos colaterais ou que não desejam manter o tratamento por décadas podem ter na cirurgia uma alternativa legítima. Essa decisão é compartilhada e considera riscos, expectativas e o perfil de cada paciente.
Complicações da doença
Esofagite grave (graus C e D da classificação de Los Angeles) que não cicatriza ou recidiva com frequência.
Estenose péptica, o estreitamento do esôfago causado pela inflamação crônica.
Esôfago de Barrett (CID-10 K22.7), alteração do revestimento do esôfago provocada pela exposição prolongada ao ácido. A cirurgia controla o refluxo, mas não dispensa a vigilância endoscópica periódica.
Sangramentos relacionados à esofagite.
Hérnia de hiato volumosa
Hérnias de hiato grandes, especialmente as paraesofágicas (em que o estômago se desloca ao lado do esôfago), costumam não responder bem ao tratamento clínico e podem causar sintomas como plenitude após as refeições, dor, anemia e, em situações raras, complicações graves. Nesses casos, a correção cirúrgica é frequentemente recomendada mesmo com poucos sintomas de refluxo.
Sintomas extraesofágicos com refluxo comprovado
Tosse crônica, rouquidão e asma associadas ao refluxo podem melhorar após a cirurgia, mas a resposta é menos previsível do que nos sintomas típicos. Por isso, a indicação nesses casos exige uma investigação ainda mais criteriosa, com documentação de que o refluxo é de fato a causa.
O tratamento cirúrgico do refluxo faz parte da minha atuação em Cirurgia do Aparelho Digestivo. Conheça os procedimentos realizados nessa especialidade na página Cirurgia do Aparelho Digestivo em Maringá-PR.
Exames necessários antes de indicar a cirurgia
Nenhuma cirurgia antirrefluxo deve ser indicada apenas com base em sintomas. A avaliação pré-operatória confirma o diagnóstico, afasta outras doenças e orienta a escolha da técnica. O Consenso de Lyon 2.0, referência internacional no diagnóstico da DRGE, considera evidência conclusiva de refluxo a esofagite graus B, C ou D, o esôfago de Barrett, a estenose péptica e o tempo de exposição ácida acima de 6% na pHmetria. Valores abaixo de 4% falam contra o diagnóstico.
ExameO que avaliaPor que é importante antes da cirurgiaEndoscopia digestiva altaEsofagite, esôfago de Barrett, estenose e hérnia de hiatoDocumenta lesões, permite biópsias e afasta outras doenças do esôfago e do estômagopHmetria ou impedâncio-pHmetria esofágicaQuantidade e frequência de refluxo ao longo do diaComprova objetivamente o refluxo quando a endoscopia não mostra lesão conclusivaManometria esofágica de alta resoluçãoForça e coordenação das contrações do esôfagoAfasta acalasia e distúrbios motores graves, que contraindicam ou modificam a técnicaEsofagograma (raio X contrastado)Anatomia do esôfago e tamanho da hérnia de hiatoAjuda no planejamento cirúrgico, principalmente em hérnias volumosas
Dependendo do caso, outros exames podem ser solicitados, como a avaliação do esvaziamento gástrico em pacientes com estufamento e náuseas importantes.
Como é a cirurgia antirrefluxo
A cirurgia antirrefluxo é chamada de fundoplicatura. O objetivo é reconstruir a barreira que impede o retorno do conteúdo do estômago, e ela costuma ser realizada em três etapas principais:
Redução da hérnia de hiato: a porção do estômago que subiu para o tórax é trazida de volta ao abdome.
Hiatoplastia: o orifício do diafragma por onde passa o esôfago, que estava alargado, é fechado com pontos até o calibre adequado.
Fundoplicatura: a parte superior do estômago (fundo gástrico) é envolvida ao redor do final do esôfago, criando uma nova válvula antirrefluxo.
Tipos de fundoplicatura
Fundoplicatura total (Nissen): o estômago envolve o esôfago em 360 graus. É a técnica clássica, com excelente controle do refluxo.
Fundoplicatura parcial posterior (Toupet): envolve cerca de 270 graus e tende a causar menos dificuldade para engolir no pós-operatório.
Fundoplicatura parcial anterior: utilizada em situações específicas, conforme a avaliação do cirurgião.
A escolha da técnica leva em conta o resultado da manometria, a anatomia encontrada e o perfil do paciente. Não existe uma técnica superior para todos os casos.
Videolaparoscopia ou cirurgia robótica
A fundoplicatura é feita de forma minimamente invasiva, por pequenas incisões no abdome. A cirurgia por videolaparoscopia é a via mais consolidada para esse procedimento. A cirurgia robótica acrescenta visão tridimensional e instrumentos articulados, o que pode ser vantajoso em hérnias de hiato volumosas, reoperações e casos com anatomia desfavorável, já que a dissecção e as suturas são feitas em uma região estreita, próxima ao diafragma. A definição da via é individual e considera o quadro clínico e as condições do procedimento.
Tratamento clínico x cirurgia antirrefluxo: comparação direta
AspectoTratamento clínicoCirurgia antirrefluxoComo ageReduz a acidez do conteúdo que refluiReconstrói a barreira mecânica contra o refluxoControle da aziaBom na maioria dos pacientesBom nos pacientes bem selecionadosControle da regurgitaçãoLimitadoGeralmente superiorHérnia de hiatoNão corrigeCorrige no mesmo procedimentoUso de medicaçãoFrequentemente contínuoA maioria suspende, parte pode voltar a usar com os anosPrincipais efeitos indesejadosEfeitos da medicação a longo prazo, em discussão na literaturaDificuldade transitória para engolir, estufamento, dificuldade para arrotarRiscosBaixosRiscos inerentes a uma cirurgia, baixos em centros experientesIndicação típicaPrimeira linha para todos os pacientesDRGE comprovada com falha, intolerância ou complicações do tratamento clínico
Refluxo e obesidade: quando a cirurgia bariátrica entra na conversa
A obesidade é um dos principais fatores de risco para o refluxo. O excesso de gordura abdominal aumenta a pressão sobre o estômago e favorece o surgimento de hérnia de hiato. Por isso, a perda de peso costuma melhorar os sintomas de forma significativa.
Para o paciente com obesidade, a escolha da cirurgia muda. A fundoplicatura isolada apresenta maior taxa de falha em pacientes com obesidade mais grave, e o próprio excesso de peso continua pressionando a válvula reconstruída. Nesses casos, quando o paciente preenche os critérios para cirurgia bariátrica, o bypass gástrico em Y de Roux é considerado a opção de escolha, porque trata a obesidade e o refluxo ao mesmo tempo.
O inverso também merece atenção: a gastrectomia vertical (sleeve) pode piorar um refluxo existente ou até desencadear refluxo em quem não tinha. Por isso, a presença de DRGE significativa pesa diretamente na escolha da técnica bariátrica, e a investigação do refluxo faz parte da avaliação pré-operatória.
Se você tem refluxo e obesidade, vale entender os critérios de indicação da cirurgia bariátrica no artigo Quando a Cirurgia Bariátrica é Indicada: Critérios e IMC. Vale lembrar também que o refluxo pode aparecer como efeito colateral das medicações para obesidade, tema que abordo em Semaglutida ou Tirzepatida: Como Funciona o Tratamento Medicamentoso da Obesidade.
Recuperação e resultados da cirurgia de refluxo
Por ser minimamente invasiva, a fundoplicatura permite recuperação relativamente rápida. A internação costuma ser curta, em geral de um a dois dias, e o paciente é estimulado a caminhar já no dia da cirurgia.
Alimentação: dieta líquida e depois pastosa nas primeiras semanas, com retorno gradual aos alimentos sólidos conforme orientação da equipe.
Dificuldade para engolir: é comum nas primeiras semanas, pelo inchaço natural da região operada, e tende a melhorar progressivamente.
Atividades: as atividades leves costumam ser retomadas em poucos dias; esforço físico e exercícios intensos dependem de liberação médica.
Efeitos possíveis: estufamento, dificuldade para arrotar e aumento de gases, que em geral se atenuam com o tempo.
Nos pacientes bem selecionados, a cirurgia oferece controle duradouro dos sintomas e permite suspender a medicação na maioria dos casos. Ainda assim, uma parcela dos operados pode voltar a precisar de medicamento ao longo dos anos, e a recidiva da hérnia de hiato é uma possibilidade, sobretudo em hérnias muito volumosas. O acompanhamento pós-operatório é parte do tratamento.
Sinais de alerta que exigem avaliação médica
Alguns sintomas não devem ser tratados apenas com antiácidos ou IBP por conta própria e precisam de investigação:
Dificuldade ou dor para engolir.
Perda de peso sem explicação.
Vômitos persistentes.
Vômito com sangue ou fezes escurecidas.
Anemia sem causa definida.
Rouquidão ou tosse que persistem por semanas.
Sintomas que surgem pela primeira vez em idade mais avançada.
Uso contínuo de medicação para refluxo por anos, sem reavaliação.
Considerações finais
O tratamento clínico resolve a maior parte dos casos de refluxo gastroesofágico, mas tem um limite claro: controla a acidez sem corrigir a válvula. Quando o refluxo está comprovado por exames e persiste apesar do tratamento adequado, quando a regurgitação domina o quadro, quando há complicações ou hérnia de hiato volumosa, ou quando o paciente não quer depender de medicação por toda a vida, a cirurgia antirrefluxo passa a ser uma opção concreta e segura.
O ponto que considero mais importante é a seleção do paciente. Os bons resultados da fundoplicatura dependem de diagnóstico preciso, exames completos e escolha correta da técnica. E, no paciente com obesidade, a conversa precisa incluir a cirurgia bariátrica desde o início.
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Perguntas frequentes
Quando a cirurgia de refluxo é indicada?
A cirurgia de refluxo é indicada quando a DRGE está comprovada por exames e há falha do tratamento clínico, regurgitação que persiste apesar da medicação, necessidade ou desejo de não usar remédio por tempo indefinido, complicações como esofagite grave, estenose ou esôfago de Barrett, ou hérnia de hiato volumosa. A decisão é sempre individual e depende de avaliação com endoscopia, pHmetria e manometria.
A cirurgia de refluxo cura o refluxo?
A fundoplicatura corrige a causa mecânica do refluxo e oferece controle duradouro dos sintomas na maioria dos pacientes bem selecionados, que conseguem suspender a medicação. Ainda assim, parte dos operados pode voltar a precisar de medicamento com o passar dos anos, e a hérnia de hiato pode recidivar. Por isso, o acompanhamento após a cirurgia continua sendo importante.
Posso usar omeprazol para sempre em vez de operar?
Muitos pacientes usam IBP por longos períodos com segurança, desde que exista indicação e acompanhamento médico. O uso prolongado, porém, não corrige a válvula nem a hérnia de hiato e costuma controlar mal a regurgitação. A escolha entre manter o tratamento clínico e operar deve ser feita com o médico, considerando sintomas, exames, idade e preferências do paciente.
Quanto tempo dura a recuperação da fundoplicatura?
A internação costuma durar de um a dois dias. Nas primeiras semanas, a alimentação é líquida e depois pastosa, e é comum sentir alguma dificuldade para engolir, que melhora gradualmente. Atividades leves são retomadas em poucos dias, enquanto esforço físico e exercícios intensos dependem de liberação médica.
Vou conseguir arrotar e vomitar depois da cirurgia?
Algumas pessoas passam a ter mais dificuldade para arrotar e vomitar após a fundoplicatura, principalmente na técnica total, porque a nova válvula dificulta o retorno de conteúdo do estômago. Estufamento e aumento de gases também podem ocorrer. Na maioria dos casos, esses efeitos se atenuam com o tempo e com ajustes na alimentação.
Hérnia de hiato sempre precisa de cirurgia?
Não. Hérnias de hiato pequenas e sem sintomas relevantes geralmente são apenas acompanhadas, com tratamento clínico quando há refluxo. A cirurgia é considerada quando a hérnia está associada a refluxo que não responde ao tratamento, quando é volumosa ou paraesofágica e causa sintomas, ou quando há complicações como anemia ou dificuldade de esvaziamento do estômago.
Quem tem obesidade pode fazer cirurgia de refluxo?
Pode, mas a estratégia costuma ser diferente. A fundoplicatura isolada tem maior taxa de falha em pacientes com obesidade mais grave. Quando o paciente preenche os critérios para cirurgia bariátrica, o bypass gástrico em Y de Roux é considerado a opção de escolha, porque trata a obesidade e o refluxo ao mesmo tempo. Já a gastrectomia vertical (sleeve) pode piorar o refluxo e exige avaliação cuidadosa nesses pacientes.
